覆膜支架展奇功，昏迷患者露笑容

覆膜支架展奇功，昏迷患者露笑容

一例急性主动脉夹层患者抢救记录

华人策略化网站心脏血管外科 李晓光

近日，我院心外科成功救治一例高血压昏迷患者，受到患者和家属的一致好评，事件经过如下：10月12日，患者李某，男，43岁，主因与家人争执后突发昏迷急诊入院，入院后为其进行全身体检时发现主动脉弓部明显膨出，遂入住我院心外科治疗，住院后结合患者影像学资料，诊断为：主动脉夹层（B型），随时有破裂的可能，需要紧急手术治疗。可是患者自发病以来一直处于昏迷状态，而且伴有呼吸困难，需要借助口咽通气道才能顺畅呼吸，是发生了脑血管意外，还是伴有其他疾病，手术后患者神志能否恢复?面对家属的疑问，心外科杨保军主任和杨晓刚副主任医师再三斟酌，权衡利弊，仔细评估患者的全身症状、体征和影像学特征，于当日夜间在静吸复合全麻下为患者实施了主动脉覆膜支架手术，术后患者安返心外监护室。随着麻醉药物作用的消失，患者的意识逐渐恢复，次日清晨，在护理人员的呼唤中睁开了双眼，经评估，神经系统症状逐渐消失，患者慢慢恢复了原来的谈笑风生，与家人共同分享重获新生的喜悦，10月23日，患者痊愈出院。

主动脉夹层（aortic dissection,AD）是指由于主动脉壁病变及高血压控制不良等原因导致主动脉壁内膜撕裂形成破口，血流经破口由主动脉腔（真腔）进入主动脉壁中层（假腔），使主动脉壁不同范围和程度的剥离的现象。急性主动脉夹层是一种发病急、进展快、病情重、死亡率高的危重疾病，起病后48小时内的死亡率高达50%，2周内的死亡率高达90%以上，这种凶险的心血管急症，它的发病机制是随着年龄增长，血管弹性下降，中模结构异常，血管内的血流对血管壁造成的压力和剪切力也会逐渐增大，高血压等启动因素进一步损伤血管壁，使主动脉血管内壁出现破口，最终导致内膜和外膜分离，形成主动脉夹层。它常见的诱发因素包括：

• 高血压和高龄
• 动脉粥样硬化
• 遗传性血管病变
• 主动脉炎性疾病
• 主动脉局部感染或外伤
• 妊娠等。

目前，根据受累范围，国际上最常用的主动脉夹层分型为Stanford A型和B型，夹层累及升主动脉者为Stanford A型，仅累及胸降主动脉及其远端者为Stanford B型。

诊断要点：

主动脉夹层的诊断要点主要包括特征性症状和影像学检查的选择与推荐。主动脉夹层的典型症状通常以急性发作的剧烈胸痛起病，疼痛性质常为刀割样，针刺样或撕裂样，一般止疼药物不能缓解，患者常伴有濒死感。除了典型症状外，一部分患者还会出现伴随症状，包括胸腔积液、低氧血症和神经系统症状等。主动脉夹层累及头部和脊髓供血血管时可能会出现神经系统症状，主要包括昏迷、谵妄、偏瘫和截瘫等。神经系统症状影响手术指征的判断，对于昏迷患者，一部分学者主张尽早手术治疗去除脑部灌注不良而导致的并发症，这一方面日本学者曾报道昏迷患者早期手术死亡率为12.5%，结果较为满意；然而也有国内和国外的学者认为昏迷的主动脉夹层患者手术效果较差，不建议外科手术治疗，具体诊治策略需要结合患者的具体病情具体分析，起到既挽救生命又降低术后并发症的效果。

主动脉夹层的辅助检查包括：

• CTA ，首选检查方法，特异性可达100%
• 心脏超声检查
• 主动脉造影（DSA），是主动脉夹层诊断的“金标准”。
• MRA检查
• 实验室检查：研究表明，发病24小时以内D-二聚体达到500ug/L以上，诊断主动脉夹层的敏感性为100%.

治疗方法：

主动脉夹层的治疗方法包括药物保守治疗、手术治疗和介入治疗。药物治疗主要包括镇静、镇痛，控制血压和心率；外科开胸手术治疗包括主动脉根部和弓部的重建，如：Betall术、Cabrol术、Wheat术等；介入治疗包括主动脉覆膜支架植入，主动脉分支支架植入等，因其具有微创、安全、操作简单等特点，临床引用广泛。本例患者夹层撕裂口位于左锁骨下动脉开口附近，覆膜支架在左颈总原位开窗，锚定区前移至右头臂干开口，覆盖整个破裂口，既不影响颅内供血，又将破裂口完全覆盖，手术效果良好。

预防措施：

高危患者如何预防主动脉夹层：

• 预防高血压和冠心病，高血压和动脉粥样硬化是其高危因素，因此高血压患者应每天监测血压，规律服用药物，将血压控制在平稳水平。

2.改善生活方式，不熬夜，不暴饮暴食，适量运动，戒烟戒酒等，同时还应注意避免突然发力、负重、用力排便、 过饱等情况，天冷时注意保暖。

3.定期体检，主要包括胸片和心脏超声。

4.及时检查，出现不明原因的剧烈胸痛等，及时去医院检查，排除隐患。